Ouderen

Alles over ouderenzorg

Het aantal ouderen in de regio Noordwest-Veluwe is hoger dan in de rest van Nederland en blijft in de toekomst extra snel toenemen. Daarnaast worden ouderen tegenwoordig minder snel in een verpleeghuis opgenomen. Maar blijven ze, ook met complex zorgvragen, langer thuis wonen. Hierdoor neemt ook de zorgvraag van ouderen toe. Daarom is GezondVeluwe in juni 2016 gestart met samenwerking rondom de zorg en ondersteuning voor ouderen in Noordwest-Veluwe en Zeewolde.

Het doel is om de zorg voor oudere inwoners (van 75 jaar en ouder) te verbeteren, om ouderen zo lang mogelijk vitaal te houden en om hen goed te begeleiden zodat achteruitgang snel gezien wordt.

Wat willen we en wat hebben we al bereikt?

Door samen te werken willen we zorgen dat ouderen en mantelzorgers de zorg en ondersteuning krijgen die aansluit bij wat zij echt nodig hebben. Oftewel: meer zorg op maat. Daarnaast willen we voorkomen dat ouderen onnodig kwetsbaar worden en intensievere hulp en ondersteuning nodig hebben. Ook willen we de zorg en ondersteuning dichtbij de ouderen organiseren zodat zij zo lang mogelijk zelfredzaam blijven.

De afgelopen jaren hebben we al veel bereikt:

  • Alle huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij Medicamus hebben een praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH) ouderenzorg aangesteld.
  • In lokale ouderenteams werken professionals samen rondom (kwetsbare) ouderen. Via een multidisciplinair overleg (MDO) en het communicatieplatform OZOverbindzorg is er informatie-uitwisseling en overleg
  • Implementatie van communicatieplatform OZOverbindzorg
  • Oprichting van Veluws Ouderen Servicepunt (VOS). Het VOS vindt een plek voor kortdurend verblijf voor cliënten die daarvoor worden verwezen door huisartsen en medisch specialisten te vinden. Ouderen kunnen zelf ook terecht bij het VOS, met alle vragen die ze hebben rondom zorg en welzijn.

Hoe pakken we het aan?

In onze aanpak gaan we uit van het gedachtengoed van Positieve Gezondheid. Dit is een brede benadering, gericht op het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven om te gaan.

Er is een Kerngroep Ouderen en Palliatieve zorg waarin directies en managers van de deelnemende organisaties vertegenwoordigd zijn. De kerngroep coördineert en creëert randvoorwaarden voor samenwerking binnen GezondVeluwe en neemt besluiten. Naast de kerngroep is er ook een Expertgroep ouderenzorg, waarin alle betrokken disciplines aan deelnemen. Deze Expertgroep signaleert knelpunten, maakt plannen om de samenwerking te verbeteren en initieert nieuwe projecten. Rechtsboven op deze pagina leest u wie in welke groep zit.

Vanuit deze groepen werken we aan projecten waarbij de oudere centraal staat. Een overzicht van deze projecten staat hieronder. Klik op de titel om uit te klappen en meer informatie te lezen.

Multidisciplinaire ouderenteams

Lokale multidisciplinaire ouderenteams geven ouderen ondersteuning en passende zorg, zodat zij zo lang mogelijk zelfredzaam blijven en de regie op hun leven houden. Proactief, preventief en samenhangend, net waar de oudere behoefte aan heeft.

De ouderenteams zijn ingericht rondom één of meer huisartsenpraktijken. En bestaan uit de huisarts, POH-ouderenzorg, wijkverpleegkundige. specialist ouderengeneeskunde, apotheker en ouderenadviseur. De wijkverpleegkundige, POH-ouderenzorg of ouderenadviseur heeft de rol van zorgcoördinator. Samen met de oudere (en mantelzorger) stelt de zorgcoördinator een zorgplan op als daar behoefte aan is.

Als het nodig is kan het team rondom de oudere worden uitgebreid met andere professionals zoals:

  • fysiotherapeut
  • ergotherapeut
  • diëtist
  • podotherapeut
  • sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) GGZ
  • maatschappelijk werker
  • casemanager dementie
  • klinisch geriater of andere medisch specialist
  • praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH)GGZ
  • POH somatiek (zorg bij chronische ziekten)
  • geestelijk verzorger
  • dagopvang

De multidisciplinaire ouderenteams zijn opgericht vanuit het project Ouderenteams en OZOverbindzorg.

Multidisciplinair overleg (MDO)

Tijdens het MDO komen hulpverleners bij elkaar die op dat moment relevant zijn voor de wensen en problemen van de oudere. In dit overleg formuleren zij passende zorgdoelen, spreken zij interventies af en evalueren zij eerder geleverde zorg. Het MDO komt op gezette tijden bij elkaar en kan ook digitaal plaatsvinden via OZOverbindzorg.

Sommige ouderen kunnen of willen niet naar de polikliniek geriatrie. Daarom werken we op dit moment ook aan een digitaal MDO, waarbij ook de geriater en de apotheker van het ziekenhuis kunnen aansluiten. Zo kan ook direct de aanpak van polyfarmacie (het voor langere tijd gebruiken van vijf of meer medicijnen) besproken worden. Met het digitale MDO willen we ziekenhuisopname en crisissituaties met bezoek aan de SEH voorkomen. Ook kunnen we behandelgrenzen bespreken en zorgen we ervoor dat de oudere langer veilig thuis kan wonen.

OZOverbindzorg

OZOverbindzorg is het communicatieplatform voor het netwerk rondom de cliënt. Alle partijen worden samengebracht en kunnen via een eenvoudig, beveiligd computersysteem online met elkaar communiceren over de zorg en ondersteuning. De cliënt staat centraal, bepaalt (samen met zijn/haar mantelzorger) wie toegang krijgt en heeft daarmee de regie in handen.

De projectleider van OZOverbindzorg begeleidt de gebruikers (cliënten, mantelzorgers en professionals) bij het gebruik van het platform. Waar mogelijk doet ze dat samen met lokale wijkverpleegkundigen en andere voortrekkers.

Vitaal Veluwe

Vitaal Veluwe is een beweegtraject voor thuiswonende ouderen die zich fysiek kwetsbaar voelen. In het programma wordt krachttraining gecombineerd met verhoogde eiwitinname via gezonde voeding. Twaalf weken lang volgen deelnemers in groepjes twee keer per week een krachttraining die steeds zwaarder wordt. De trainingen worden begeleid door een fysiotherapeut.

Vitaal Veluwe is geïnspireerd op een project van Wageningen UR Food & Biobased Research en Academische werkplaats AGORA (GGD Noord- en Oost-Gelderland en Wageningen Universiteit). Het programma wordt door verschillende fysiotherapiepraktijken in de regio aangeboden.

Valpreventie

Doel van dit programma is het verminderen van het aantal valincidenten bij thuiswonende ouderen die een verhoogd valrisico hebben. Dit programma is ontwikkeld in samenwerking met Flegel en wordt aangeboden door regionale fysiotherapiepraktijken.

Polyfarmacie kwetsbare ouderen

Elke kwetsbare oudere komt in aanmerking voor een medicatiebeoordeling, onafhankelijk van het aantal gebruikte medicijnen. Deze polyfarmaciebesprekingen worden voorbereid en gevoerd aan de hand van de Handreiking Medicatiebeoordeling Medicamus.

Transmurale behandelgrenzen / Advance care planning

Het doel van dit project is dat zorgverleners tijdig met patiënten en hun naasten in gesprek gaan over het levenseinde. Huisartsen, specialisten van het ziekenhuis, VVT instellingen, Netwerk Dementie en Netwerk Palliatieve zorg werken hierin samen. Betrokken zorgverleners stemmen het beleid af en verbeteren de overdracht van behandelwensen en -grenzen. De betrokken zorgverleners worden geschoold in gespreksvoering over advance care planning.

Coördinatie van de inzet van acute ongeplande wijkverpleging

In dit project onderzoeken we de mogelijkheid om in de regio een centraal coördinatiepunt in te richten voor acute ongeplande inzet van wijkverpleging op aanvraag van de huisartsen, de Huisartsenpost en SEH van het ziekenhuis. In een pilot in de gemeente Harderwijk gaat het VOS (Veluws Ouderen Servicepunt) deze taak uitvoeren naast de bestaande taken. Als de pilot succesvol verloopt rollen we dit verder uit in de regio.

Praktische werkwijze zorgverleners

Verschillende disciplines hebben praktische werkafspraken met elkaar gemaakt. Deze kunt u inzien op www.tccbetersamen.nl.

« Terug alle projecten

Voortgang project

  • 2017

    Implementatie Ouderenteams en OZOVerbindzorg

  • 2018

    Oprichting Veluwes Ouderen Servicepunt (VOS)

  • 2018

    Netwerk Dementie NWV is ondergebracht bij GezondVeluwe

  • 2019

    Netwerk Palliatieve zorg is ondergebracht bij GezondVeluwe

  • 2020

    Project Geestelijke verzorging in de thuissituatie: oprichting van Centrum voor Levensvragen

  • 1 oktober 2021

    Start pilot Digitaal MDO Kwetsbare Ouderen, wekelijkse patiëntenbesprekingen tussen diverse disciplines

  • we zijn nu hier

  • 1 dec 2021 - 1 maart 2022

    Pilot Acute ongeplande wijkverpleging in Harderwijk, verwijzingen door huisartsen, Huisartsenpost en SEH worden gecoördineerd voor het VOS

  • Q2 2022

    Pilot Acute ongeplande wijkverpleging, besluitvorming over pilot en uitrol in de regio

Bekijk de monitor

Nieuws over Ouderen