Ouderen

Lokale multidisciplinaire ouderenteams geven ouderen ondersteuning en passende zorg, zodat zij zo lang mogelijk zelfredzaam blijven en de regie op hun leven houden. Proactief, preventief en samenhangend, net waar de oudere behoefte aan heeft.

De ouderenteams zijn ingericht rondom één of meer huisartsenpraktijken. En bestaan uit de huisarts, POH-ouderenzorg, wijkverpleegkundige. specialist ouderengeneeskunde, apotheker en ouderenadviseur. De wijkverpleegkundige, POH-ouderenzorg of ouderenadviseur heeft de rol van zorgcoördinator. Samen met de oudere (en mantelzorger) stelt de zorgcoördinator een zorgplan op als daar behoefte aan is.

Als het nodig is kan het team rondom de oudere worden uitgebreid met andere professionals zoals:

• fysiotherapeut
• ergotherapeut
• diëtist
• podotherapeut
• sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) GGZ
• maatschappelijk werker
• casemanager dementie
• klinisch geriater of andere medisch specialist
• praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH)GGZ
• POH somatiek (zorg bij chronische ziekten)
• geestelijk verzorger
• dagopvang

De multidisciplinaire ouderenteams zijn opgericht vanuit het project Ouderenteams en OZOverbindzorg.

Tijdens het MDO komen hulpverleners bij elkaar die op dat moment relevant zijn voor de wensen en problemen van de oudere. In dit overleg formuleren zij passende zorgdoelen, spreken zij interventies af en evalueren zij eerder geleverde zorg. Het MDO komt op gezette tijden bij elkaar en kan ook digitaal plaatsvinden via OZOverbindzorg.

Sommige ouderen kunnen of willen niet naar de polikliniek geriatrie. Daarom werken we op dit moment ook aan een digitaal MDO, waarbij ook de geriater en de apotheker van het ziekenhuis kunnen aansluiten. Zo kan ook direct de aanpak van polyfarmacie (het voor langere tijd gebruiken van vijf of meer medicijnen) besproken worden. Met het digitale MDO willen we ziekenhuisopname en crisissituaties met bezoek aan de SEH voorkomen. Ook kunnen we behandelgrenzen bespreken en zorgen we ervoor dat de oudere langer veilig thuis kan wonen.

OZOverbindzorg is het communicatieplatform voor het netwerk rondom de cliënt. Alle partijen worden samengebracht en kunnen via een eenvoudig, beveiligd computersysteem online met elkaar communiceren over de zorg en ondersteuning. De cliënt staat centraal, bepaalt (samen met zijn/haar mantelzorger) wie toegang krijgt en heeft daarmee de regie in handen.

De projectleider van OZOverbindzorg begeleidt de gebruikers (cliënten, mantelzorgers en professionals) bij het gebruik van het platform. Waar mogelijk doet ze dat samen met lokale wijkverpleegkundigen en andere voortrekkers.

Vitaal Veluwe is een beweegtraject voor thuiswonende ouderen die zich fysiek kwetsbaar voelen. In het programma wordt krachttraining gecombineerd met verhoogde eiwitinname via gezonde voeding. Twaalf weken lang volgen deelnemers in groepjes twee keer per week een krachttraining die steeds zwaarder wordt. De trainingen worden begeleid door een fysiotherapeut.

Vitaal Veluwe is geïnspireerd op een project van Wageningen UR Food & Biobased Research en Academische werkplaats AGORA (GGD Noord- en Oost-Gelderland en Wageningen Universiteit). Het programma wordt door verschillende fysiotherapiepraktijken in de regio aangeboden.

Doel van dit programma is het verminderen van het aantal valincidenten bij thuiswonende ouderen die een verhoogd valrisico hebben. Dit programma is ontwikkeld in samenwerking met Flegel en wordt aangeboden door regionale fysiotherapiepraktijken.

Elke kwetsbare oudere komt in aanmerking voor een medicatiebeoordeling, onafhankelijk van het aantal gebruikte medicijnen. Deze polyfarmaciebesprekingen worden voorbereid en gevoerd aan de hand van de Handreiking Medicatiebeoordeling Medicamus.

Het doel van dit project is dat zorgverleners tijdig met patiënten en hun naasten in gesprek gaan over het levenseinde. Huisartsen, specialisten van het ziekenhuis, VVT instellingen, Netwerk Dementie en Netwerk Palliatieve zorg werken hierin samen. Betrokken zorgverleners stemmen het beleid af en verbeteren de overdracht van behandelwensen en -grenzen. De betrokken zorgverleners worden geschoold in gespreksvoering over advance care planning.

In dit project onderzoeken we de mogelijkheid om in de regio een centraal coördinatiepunt in te richten voor acute ongeplande inzet van wijkverpleging op aanvraag van de huisartsen, de Huisartsenpost en SEH van het ziekenhuis. In een pilot in de gemeente Harderwijk gaat het VOS (Veluws Ouderen Servicepunt) deze taak uitvoeren naast de bestaande taken. Als de pilot succesvol verloopt rollen we dit verder uit in de regio.

Verschillende disciplines hebben praktische werkafspraken met elkaar gemaakt. Deze kunt u inzien op www.tccbetersamen.nl.