Ouderen- en palliatieve zorg

Alles over ouderen- en palliatieve zorg

Het aantal ouderen in de regio Noordwest-Veluwe is hoger dan in de rest van Nederland en blijft in de toekomst extra snel toenemen. Daarnaast worden ouderen tegenwoordig minder snel in een verpleeghuis opgenomen. Maar blijven ze, ook met complex zorgvragen, langer thuis wonen. Hierdoor neemt ook de zorgvraag van ouderen toe. Daarom is GezondVeluwe in juni 2016 gestart met samenwerking rondom de zorg en ondersteuning voor ouderen in Noordwest-Veluwe en Zeewolde.

Waarom werken we hieraan?

Door samen te werken willen we zorgen dat ouderen en mantelzorgers de zorg en ondersteuning krijgen die aansluit bij wat zij echt nodig hebben. Oftewel: meer zorg op maat. Daarnaast willen we voorkomen dat ouderen onnodig kwetsbaar worden en intensievere hulp en ondersteuning nodig hebben. 

We werken samen aan verbetering van de zorg en ondersteuning voor oudere inwoners, zodat ze zo lang mogelijk vitaal blijven en achteruitgang snel gezien wordt. Deze zorg en ondersteuning organiseren we zoveel mogelijk dicht bij de ouderen thuis, zodat ze zo lang mogelijk zelfredzaam blijven. Daarmee werken we ook aan toegankelijkheid, beschikbaarheid en betaalbaarheid van zorg.

Welke ambities hebben we?

Het bieden van zorg en ondersteuning op maat voor ouderen in de regio Noordwest-Veluwe zodat:

  • Zij zich prettiger voelen en langer zelfredzaam zijn;
  • Daardoor minder (complexe) zorg nodig hebben;
  • Waardoor de zorg- en ondersteuningskosten minder worden, gelijk blijven of minder snel stijgen

Ook maken we het voor professionals plezieriger en makkelijker om samen te werken rondom een oudere.

Hoe pakken we het aan?

In onze aanpak gaan we uit van het gedachtengoed van Positieve Gezondheid. Dit is een brede benadering, gericht op het vermogen van mensen om met de fysieke, emotionele en sociale uitdagingen in het leven om te gaan.

Professionals werken samen in lokale multidisciplinaire ouderenteams. Zij geven ouderen ondersteuning en passende zorg en zijn georganiseerd rondom een of meer huisartsenpraktijken. OZOverbindzorg is het communicatieplatform voor het netwerk rondom de cliënt.

Bevorderen samenwerking

We willen (verergering van) zorgvragen voorkomen. Dat doen we door meer in te zetten op gezondheid en welzijn via preventie en ondersteuning. Ook bevorderen we de samenwerking tussen het medisch en sociaal domein.  

Door beter samen te werken tussen betrokken organisaties willen we de doorstroom in de keten verbeteren voor patiënten met een indicatie GRZ, ELV, WLZ. We willen minder instroom in het ziekenhuis en snellere doorstroom en uitstroom naar VVT en naar huis.

In het Netwerk Dementie NWV werken betrokken organisaties in de regio samen aan optimale zorg en ondersteuning voor mensen met dementie en hun mantelzorgers. 

In het Netwerk Palliatieve Zorg NWV werken partners samen aan een compleet en dekkend aanbod van palliatieve zorg van goede kwaliteit. 

In de Expertgroep Ouderenzorg zijn alle betrokken disciplines vertegenwoordigd. Zij signaleren knelpunten, maken plannen om de samenwerking te verbeteren en initiëren nieuwe projecten. Verschillende disciplines hebben praktische werkafspraken met elkaar gemaakt. Deze kunt u inzien op www.tccbetersamen.nl. Klik door onder Ouderenzorg naar Werkwijze Ouderenzorg GezondVeluwe.

Wat hebben we al bereikt?

  • Alle huisartsenpraktijken die zijn aangesloten bij Medicamus hebben een praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH) ouderenzorg aangesteld
  • In lokale ouderenteams werken professionals samen rondom (kwetsbare) ouderen. Via een multidisciplinair overleg (MDO) en het communicatieplatform OZOverbindzorg is er informatie-uitwisseling en overleg
  • In de regio is het Veluws Ouderen Servicepunt (VOS) werkzaam. Het VOS vindt een plek voor kortdurend verblijf voor cliënten die daarvoor worden verwezen door huisartsen en medisch specialisten. We onderzoeken de mogelijkheid van uitbreiding van taken van het VOS. In het eerste kwartaal van 2023 is er een pilot geweest in Harderwijk waarin het VOS de coördinatie verzorgde van aanvragen acute ongeplande thuiszorg.
  • De netwerken Dementie NWV en Palliatieve zorg NWV hebben een overeenkomst getekend voor duurzame samenwerking. Beide netwerken zijn ondergebracht bij GezondVeluwe.

Een overzicht van de verschillende initiatieven en projecten staat hieronder. Klik op de titel om uit te klappen en meer informatie te lezen. 

Multidisciplinaire ouderenteams

Lokale multidisciplinaire ouderenteams geven ouderen ondersteuning en passende zorg, zodat zij zo lang mogelijk zelfredzaam blijven en de regie op hun leven houden. Proactief, preventief en samenhangend, net waar de oudere behoefte aan heeft.

De ouderenteams zijn ingericht rondom één of meer huisartsenpraktijken. En bestaan uit de huisarts, POH-ouderenzorg, wijkverpleegkundige. specialist ouderengeneeskunde, apotheker en ouderenadviseur. De wijkverpleegkundige, POH-ouderenzorg of ouderenadviseur heeft de rol van zorgcoördinator. Samen met de oudere (en mantelzorger) stelt de zorgcoördinator een zorgplan op als daar behoefte aan is.

Als het nodig is kan het team rondom de oudere worden uitgebreid met andere professionals zoals:

  • fysiotherapeut
  • ergotherapeut
  • diëtist
  • podotherapeut
  • sociaal psychiatrisch verpleegkundige (SPV) GGZ
  • maatschappelijk werker
  • casemanager dementie
  • klinisch geriater of andere medisch specialist
  • praktijkondersteuner huisartsenzorg (POH)GGZ
  • POH somatiek (zorg bij chronische ziekten)
  • geestelijk verzorger
  • dagopvang

OZOverbindzorg is het communicatieplatform voor het netwerk rondom de cliënt. Alle partijen worden samengebracht en kunnen via een eenvoudig, beveiligd computersysteem online met elkaar communiceren over de zorg en ondersteuning. De cliënt staat centraal, bepaalt (samen met zijn/haar mantelzorger) wie toegang krijgt en heeft daarmee de regie in handen.

Multidisciplinair overleg (MDO)

Tijdens het MDO komen hulpverleners bij elkaar die op dat moment relevant zijn voor de wensen en problemen van de oudere. In dit overleg formuleren zij passende zorgdoelen, spreken zij interventies af en evalueren zij eerder geleverde zorg. Het MDO komt op gezette tijden bij elkaar en kan ook digitaal plaatsvinden via OZOverbindzorg.

Vitaal Veluwe

Vitaal Veluwe is een beweegtraject voor thuiswonende ouderen die zich fysiek kwetsbaar voelen. In het programma wordt krachttraining gecombineerd met verhoogde eiwitinname via gezonde voeding. Twaalf weken lang volgen deelnemers in groepjes twee keer per week een krachttraining die steeds zwaarder wordt. De trainingen worden begeleid door een fysiotherapeut.

Vitaal Veluwe is geïnspireerd op een project van Wageningen UR Food & Biobased Research en Academische werkplaats AGORA (GGD Noord- en Oost-Gelderland en Wageningen Universiteit). Het programma wordt door verschillende fysiotherapiepraktijken in de regio aangeboden.

Valpreventie

Doel van dit programma is het verminderen van het aantal valincidenten bij thuiswonende ouderen die een verhoogd valrisico hebben. Dit programma is ontwikkeld in samenwerking met Flegel en wordt aangeboden door regionale fysiotherapiepraktijken.

Polyfarmacie kwetsbare ouderen

Elke kwetsbare oudere komt in aanmerking voor een medicatiebeoordeling, onafhankelijk van het aantal gebruikte medicijnen. Deze polyfarmaciebesprekingen worden voorbereid en gevoerd aan de hand van de Handreiking Medicatiebeoordeling Medicamus.

Ontwikkelen levenspad palliatieve zorg

Huisartsen, specialisten van het ziekenhuis, VVT instellingen, Netwerk Dementie en Netwerk Palliatieve zorg werken samen om te zorgen dat mensen in hun laatste levensfase en hun naasten de zorg en ondersteuning krijgen op lichamelijk, psychisch sociaal en spiritueel vlak die aansluit op hun wensen en behoeften.  Inmiddels hebben zij transmurale afspraken gemaakt over Advance Care Planning (ACP) met als doel dat zorgverleners tijdig met patiënten en hun naasten in gesprek gaan over het levenseinde. Zij stemmen het beleid af en verbeteren de overdracht van behandelwensen en -grenzen. Er is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld en zorgverleners worden geschoold in gespreksvoering over ACP.

TOK

In dit project werken professionals in de eerste en tweede lijn samen om te zorgen dat een kwetsbare oudere zo lang mogelijk thuis kan blijven wonen en onnodige (ziekenhuis) opname, polibezoek of andere interventies zoveel mogelijk worden voorkomen.  Zij stemmen beleid af en spreken o.a. over medicatiegebruik en behandelgrenzen.

« Terug alle projecten

Voortgang project

  • 2017

    Implementatie Ouderenteams en OZOVerbindzorg

  • 2018

    Oprichting Veluwes Ouderen Servicepunt (VOS)

  • 2018

    Netwerk Dementie NWV is ondergebracht bij GezondVeluwe

  • 2019

    Netwerk Palliatieve zorg is ondergebracht bij GezondVeluwe

  • 2020

    Oprichting van Centrum voor Levensvragen

  • 2022

    Pilot digitaal Transmuraal Overleg Kwetsbare Ouderen

  • Q1 2022

    Pilot in Harderwijk: coördinatie aanvragen acute ongeplande thuiszorg door het VOS

  • Q4 2022

    Netwerk Dementie en Netwerk Palliatieve zorg tekenen samenwerkingsovereenkomst

  • Q1 2023

    Tweejarenplan Ouderen & Palliatieve zorg

Bekijk de monitor

Nieuws over Ouderen- en palliatieve zorg

Gezond Veluwe maakt gebruik van cookies.

We gebruiken noodzakelijke cookies om onze website goed te laten werken. Met jouw toestemming plaatsen wij statistische cookies die worden gebruikt om de website te testen en te verbeteren. Als je marketingcookies accepteert delen we informatie over jouw gebruik van onze site met onze partners voor social media, adverteren en analyse. Geef hieronder aan welke categorie cookies we mogen plaatsen.

Lees meer

Noodzakelijke cookies helpen een website bruikbaarder te maken, door basisfuncties als paginanavigatie en toegang tot beveiligde gedeelten van de website mogelijk te maken. Zonder deze cookies kan de website niet naar behoren werken.

Lees meer

Statistische cookies helpen eigenaren van websites begrijpen hoe bezoekers hun website gebruiken, door anoniem gegevens te verzamelen en te rapporteren.

Lees meer

Marketingcookies worden gebruikt om bezoekers te volgen wanneer ze verschillende websites bezoeken. Hun doel is advertenties weergeven die zijn toegesneden op en relevant zijn voor de individuele gebruiker. Deze advertenties worden zo waardevoller voor uitgevers en externe adverteerders.